姓 名

性别

出生日期

入学年月

学 号

层次

专 业

所 在 院（系）

年 级

班 级

高考类别

□文科 □理科 □艺术 □体育

三校生(□文理 □艺术 □体育)

考生号

保留学籍时间

年 月 日至 年 月 日

保留学籍

申请

申请人：

年 月 日

院

（系）

意

见

班主任或辅导员：

负责人（签字、盖章）：

年 月 日

学校学籍管理部门（教务处或学工处）意见

经办人：

负责人（签字、盖章）：

年 月 日

学

校

意

见

分管校（院）长：

年 月 日

学校学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于 年 月 日保留学籍。该生学籍变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

经办人：

年 月 日