姓 名

性别

出生

日期

入学年月

休学前

所在院（系）

专 业

层 次

年级及班级

学 号

复学后

所在院（系）

专 业

层 次

年级及班级

学 号

高考类别

□文科 □理科 □艺术 □体育

三校生(□文理 □艺术 □体育)

考生号：

休 学 时 间

年 月 日至 年 月 日

休 学 原 因

□精神疾病 □传染疾病 □其它疾病 □其它原因

复

学

申

请

申请人：

年 月 日

院

（系）

意

见

班主任或辅导员 ：

负责人（签字、盖章）：

年 月 日

学校学籍管理部门（教务处或学工处）意见

经办人 ：

负责人（签字、盖章）：

年 月 日

学

校

意

见

分管校（院）长：

年 月 日

学校学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于 年 月 日复学。该生复学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

经办人：

年 月 日